Thông tin về thực hiện công tác giám định BHYT 7 tháng đầu năm 2019, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết qua phân tích dữ liệu khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT (tính đến hết tháng 7/2019) và báo cáo của BHXH một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán, trong đó một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường.
Cụ thể những tỉnh có chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán như Vĩnh Long 88,24%; Ninh Thuận 71,84%; Đắc Nông 71,04%; Nghệ An 69,99%...
Tỉnh, thành phố gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/1 lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 (6 tháng đầu năm) như Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,50%…trong khi toàn quốc tăng 2,01%.
Số liệu của BHXH Việt Nam cho thấy, trong 7 tháng năm 2019, tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018: Phú Yên tăng 13,66%; Thái Nguyên tăng 12,67%; Vĩnh Long tăng 12,59%; Bạc Liêu tăng 11,71%; Sơn La tăng 11,25%;... (toàn quốc giảm 0,87%). Đặc biệt tại một số tỉnh phía Bắc trong 7 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như Phú Thọ 17,70%, Sơn La 17,61%; Vĩnh Phúc 15,95%...
Bên cạnh đó việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định như tách đợt KCB hàng tháng từ 30 ngày thành 3-4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở KCB, nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau, tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh, gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí KCB BHYT không cần thiết .
Ngoài ra còn việc thanh toán trùng giữa hai cơ sở KCB: giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau chỉ sau giờ kết thúc đợt KCB tại cở KCB trước ít phút, thậm chí giờ khám bệnh tại cơ sở KCB sau xảy ra trước giờ kết thúc đợt KCB tại cơ sở KCB trước. Thống kê đề nghị thanh toán tiền Hội chẩn đối với trường hợp người bệnh được giới thiệu chuyển tuyến nhưng không thực hiện Hội chẩn theo quy định hoặc một bác sĩ chủ trì hội chẩn/1 ngày đối với quá nhiều người bệnh.
Đáng lưu ý còn có cơ sở KCB lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH; Cơ sở KCB không đảm bảo điều kiện hoạt động theo Hợp đồng đã ký theo quy định... Cơ sở KCB BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo (Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắc Lắc, Thành phố Hồ Chí Minh…).
Một số cơ sở khám chữa bệnh tại thành phố Hồ Chí Minh, Vĩnh Phúc, Hải Phòng, Bắc Giang, Hưng Yên, Lai Châu, Nghệ An, Thanh Hóa... đấu thầu, mua sắm, sử dụng một số thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng đường dùng, có giá cao khi quy đổi về cùng hàm lượng, hoặc mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận dẫn đến sự gia tăng chi phí KCB BHYT bất hợp lý. Theo BHXH Việt Nam, đây cũng chính là một trong những nguyên nhân gây vượt nguồn dự toán của Chính phủ giao.
Trước tình hình trên, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.
Tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT. Bố trí, sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB.
BHXH các tỉnh cần tăng cường công tác giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định.
Đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như tiểu đường, tăng huyết áp…, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định. Đồng thời thực hiện việc ghép hồ sơ thanh toán hàng tháng.
Đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.
