1. Những chế độ được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế
Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:
+ Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
+ Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Cụ thể, tùy từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn...mà người tham gia bảo hiểm y tế hoặc được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Những người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được giảm hoặc miễn chi phí khám tại cơ sở y tế đã đăng ký.
2. Các mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể
Tùy từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, và tình hình khám chữa bệnh mà mỗi đối tượng có mức giảm, miễn chi phí khám chữa bệnh khác nhau, cụ thể:
- Những đối tượng được giảm 100% chi phí khám chữa bệnh:
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%.
+ Những người có công với cách mạng khác: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân
+ Trẻ em dưới 6 tuổi .
+ Nếu chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu, miễn phí với tất cả các đối tượng than gia BHYT
+ Miễn phí hoàn các chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cấp xã
Lưu ý:
Mặc dù được miễn phí 100% chi phí khám chữa bệnh, nhưng việc chi phí khám chữa bênh cần tuân theo thêm quy định dưới đây:
+ Miễn phí 100% chi phí đối với các đối tượng: trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ Miễn phí 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
+ Miễn phí 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Những đối tượng được giảm 95% chi phí khám chữa bệnh khi sử dụng bảo hiểm y tế
+ Những người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Những người thuộc hộ nghèo;
+ Những người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
Lưu ý:
Mặc dù được thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh, tuy nhiên,tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao. Phần chênh lệch sẽ do đối tượng tự trả.
Người dân tộc thiểu số hoặc người nghèo ở những vùng kinh tế khó khăn sẽ được miễn 95% chi phí khám chữa bệnh nếu tham gia bảo hiểm y tế.
- Những đối tượng khác khi tham gia bảo hiểm y tế
Các đối tượng không thuộc diện trên đây, hoặc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công.
Lưu ý:
+ Tổng mức thanh toán không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, phần chênh lệch do đối tượng tự chi trả
+ Những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ buộc phải có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ít nhất 150 ngày mới được hưởng các chế độ.
3. Hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trái tuyến:
Nếu khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định.
Người mua bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ vẫn được hưởng chế độ. Tuy nhiên, mức phần trăm chi phí được hưởng sẽ được quy định riêng, cụ thể:
- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) và có trình thẻ bảo hiểm y tế. Khi đó, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ tự thanh toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán sau theo mức:
+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc người tham gia không đủ thủ tục theo quy định. Khi đó, người có thẻ bảo hiểm y tế tự thanh toán chi phí với cơ sở khám chữa bệnh và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:
+ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng, 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.
Các trường hợp đặc biệt khác
- Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ.
- Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi:
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển sẽ được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).
